湯浅町耐震診断申込書

年　　月　　日

湯浅町長　様

申請者（住宅所有者）　　　
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　）

湯浅町木造住宅耐震診断事業実施要綱第４条の規定に基づき、耐震診断を受けたいので、関係書類を添えて申込みします。
なお、この申込書及び添付書類に記載の事項は事実に相違ありません。
建築物概要	所在地		
	規模	□　平屋建て　□　２階建て
延べ面積　　　　㎡	
	用途	□　住宅
□　併用住宅［店舗・事務所・その他（　　　　　　　 ）］	
	建築年	　　　　　　年　　　月	
	増築歴	□　有　□　無	有の場合増築年（　　　　年　　月）	
添付書類		□　確認申請図書の写し（ない場合は間取図）
□　写真（外面２方向）　□　付近見取り図
全て添付の事	
		□　確認申請書の写し　□　登記簿謄本
□　家屋証明書
いずれか一点を添付の事