様式第１号（第５条関係）

湯浅町住宅耐震改修事業費補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日
　湯浅町長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　湯浅町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第５条の規定により、（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事・耐震ベッド・耐震シェルター）の補助金の交付を受けたいので、下記により関係書類を添えて申請します。
　この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
（木造住宅の場合）
建築物概要	所在地
		
	規模
	□　平屋建て　　　　　□　２階建て
床面積：１Ｆ　　　　　㎡、２Ｆ　　　　　㎡	
	用途

	□　住宅
□　併用住宅
（店舗・事務所・その他（　　　　　　　　　　））	
	建築年	明・大・昭　　　　　年　　　月	
耐震診断による補強前の評点	Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　
診断者　氏名：　　　　　　　
　　　　資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　　　　号
　　　　　　（　）級建築士（　　　　　）登録第　　　　　号
湯浅町木造住宅耐震診断事業（平成　　　　年度実施）	
耐震改修後の想定評点	Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　
改修設計者　氏名：　　　　　　　　　診断方法：　　　　　 　
　　　　　　資格：県木造住宅耐震診断士第　　　　　　 　　号
　　　　　　　　（　）級建築士 （　　　）登録第　　　　　号	
耐震改修工事または耐震ベッド、耐震シェルター設置着手・
完了（予定）年月日	着手年月日：令和　　　年　　　月　　　日
完了年月日：令和　　　年　　　月　　　日	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　円	
添付書類	□住宅の位置図（付近見取図）　　□登記簿謄本等
□耐震改修後の耐震診断書　　　　□耐震改修工事計画図書
□改修工事費見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□耐震補強設計見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□現況写真	
添付書類（耐震ベッド、耐震シェルター）

	□住宅の位置図（付近見取図）　　□登記簿謄本等
□平面図（設置予定場所を明記する）１Ｆ設置を条件とする
□設置予定場所の写真
□見積書等補助対象経費が確認できる書類の写し
□耐震ベッド、耐震シェルターの名称、会社名がわかる書類	

（非木造住宅の場合）
耐震診断実施者	診断者　氏名：　　　　　　　
　　　　資格：（　）級建築士（　　　　　）登録
                               第　　　　　号
　　　　講習会終了番号：　　　　　　　	
耐震診断による補強前の評点	Is値
Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　
ｑ値
Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　	
耐震改修後の想定評点	Is値
Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　
ｑ値
Ｘ方向：　　　　　　　　　　Ｙ方向：　　　　　　　　
改修設計者　氏名：　　　　　　　　　診断方法：　　　　　 　
　　　　　　資格：（　）級建築士（　　　　　）登録
第　　　　　号
講習会終了番号：　　　　　　　	
耐震改修工事着手・
完了（予定）年月日	着手年月日：令和　　　年　　　月　　　日
完了年月日：令和　　　年　　　月　　　日	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　円	
添付書類	□住宅の位置図（付近見取図）　　□平面図
□耐震診断見積書　　　　　　　　□登記簿謄本等
□耐震改修後の耐震診断書　　　　□耐震改修工事計画図書
□耐震補強設計見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□改修工事費見積書（耐震改修とその他を分けたもの）
□現況写真	

※空き家の場合は、流通させる機関に応じて次の書類を追加で添付すること。
【わかやま空き家バンク】　　：HP 登録画面、登録申請書、登録カード
【マイホーム借り上げ制度】　：利用申込書（１面と５面の写し）