様式第６号（第９条関係）①

湯浅町住宅（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事）完了報告書

令和　　年　　月　　日　　

　　　湯浅町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　令和 　年　 月 　日付け　第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事）が完了したので、湯浅町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　耐震改修工事完了年月日　　令和　　年　　月　　日

２　添付書類
耐震診断	耐震補強設計	耐震改修工事	
①業務委託契約書写し
②領収書又は請求書の写し
③耐震診断書の写し
④第三者機関による評価書	①業務委託契約書写し
②領収書又は請求書の写し
③設計図書
補強後耐震診断書
工事費内訳書
補強工事図面	①工事請負契約書の写し
②領収書又は請求書の写し
③工事写真
④その他	

（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事）完了の確認
　上記の（耐震診断・耐震補強設計・耐震改修工事）は、補助金交付申請に基づき、適正に（業務・工事）が（履行・施工）されたことを確認した。

　　　令和　　年　　月　　日

（業務・工事）完了確認者