様式第６号（第９条関係）②

湯浅町耐震ベッド、耐震シェルター設置工事完了報告書

令和　　年　　月　　日　　

　　　湯浅町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　令和 　年　 月 　日付け　第　　号で補助金の交付決定の通知を受けた耐震ベッド、耐震シェルター設置工事が完了したので、湯浅町住宅耐震改修事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　工事完了年月日　　令和　　年　　月　　日

２　添付書類
①耐震ベッド、耐震シェルターの設置完了を確認できる写真
②設置に要した経費が確認できる書類（領収書又は請求書）の写し
③耐震ベッド、耐震シェルターの名称、会社名がわかる書類	

耐震ベッド、耐震シェルター設置工事完了の確認
　上記の耐震ベッド、耐震シェルター設置工事は、補助金交付申請に基づき、適正に工事が施工されたことを確認した。

　　　令和　　年　　月　　日

工事完了確認者