湯浅町耐震補強設計審査申込書
年　　月　　日　　
　　　湯浅町長　様
申請者（住宅所有者）　　　
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　）　　
湯浅町木造住宅耐震診断事業実施要綱第５条の規定に基づき、耐震補強設計審査を受けたいので、関係書類を添えて申込みします。
建築物概要	所在地		
	規模	□　平屋建て　　　　□　２階建て
床面積：１Ｆ　　　　㎡、２Ｆ　　　　㎡	
	用途	□　住宅
□　併用住宅
　　（店舗・事務所・その他（　　　　　　　　　　））	
	建築年	明・大・昭　　　年　　　月	
湯浅町が行った現状の耐震結果（評点等）		
補強用耐震診断書
作成者	住所		
	会社名		
	氏名		連絡先電話番号		
補強図面
作成者	住所		
	会社名		
	氏名		連絡先電話番号		
工事内訳書作成者	住所		
	会社名		
	氏名		連絡先電話番号		
添付書類	□　住宅の位置図（付近見取図）　　□　補強用耐震診断書
□　補強図面　　□　工事内訳書　　□　その他	
申し込みにあたっての注意事項	
・この設計審査は、耐震改修工事が適正に計画されているかを審査するものです。
・審査は、和歌山県建築士会へ委託して行われます。
・添付図書等について、不明な点等がある場合には、直接作成者に連絡する場合がありますので、作成者を必ず記載していただきますようお願いします。
・添付図書を作成者が修正する場合があります。その場合は、修正した内容を審査結果と共に申込者にお知らせします。
・審査に必要な図書は、正本１部、副本１部の合計２部が必要です。	

町受付		建築士会受付		備　　　　考