道路掘削許可申請書

　                                                 　　　年　　　月　　　日

　（道路管理者）
　　湯浅町長　様

                                     住所　
                                     氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
                                     電話　
                                     担当者　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり町道の掘削許可を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
                
記

１　掘　削　場　所　　　　　

２　路　　線　　名　　　　

３　掘　削　目　的　　　　

４　掘削の員数　　　　

５　工事の期間　　　　許可日から　　　日以内のうち　　　日間
（　　　時～　　　時まで）
                         　　　　　　　年　　月　　日　　から     
                         　　　　　　　年　　月　　日　　まで   

６　工事箇所の復旧法　　　貴町の指示に従います。

７　添付書類　　　　　　　位置図、平面図、断面図、横断図、現況写真等
　　　　　　　　　　　　　損害賠償責任負担請書