紛　　失　　書

                                                　　　　　　　　年　　月　　日
  
　　湯浅町長　様

                                         住　所

                                         氏　名                            ㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で許可を受けました許可書を、当方の不始末により紛失致しましたのでお届けします。
　なお、今後係ることのないよう十分注意致しますのでよろしくお願いします。