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事業者向けページ（申請書様式等）
申請様式
要介護（要支援）認定申請書
令和4年4月1日から申請書へ医療保険の記号番号等の記載が必要となります。
（要介護・要支援認定）新規申請・更新申請 [PDFファイル／128KB]
（要介護・要支援認定）区分変更申請 [PDFファイル／118KB]
認定情報提供の申し出
(要介護・要支援認定）情報提供申出書(2021年04月15日)[PDFファイル／131KB]
＊郵送で申請する場合は、事前にお問合せください。
返信用封筒とコピー代（実費）が必要です。
被保険者証等交付申請書
被保険者証等交付申請書(2021年04月15日)[PDFファイル／72KB]
ケアプラン（居宅サービス計画）の作成依頼届出
居宅サービス計画書依頼（変更）届出書(2021年04月15日)[PDFファイル／90KB]
（償還払）住宅改修に関するサービス
居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル／93KB]
（償還払）福祉用具に関するサービス
居宅介護福祉用具購入費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル／90KB]
（受領委任払い）住宅改修・福祉用具購入 2019年4月～
福祉用具購入 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル／102KB]
新規・区分変更申請中のときは、償還払で申請してください。（本制度の対象者：要介護（支援）認定を受けた者）
福祉用具購入・住宅改修 事前同意書(2021年04月15日)[PDFファイル／96KB]
福祉用具購入申請書【購入後】(2021年04月15日)[PDFファイル／94KB]
住宅改修 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル／104KB]
新規・区分変更申請中のときは、償還払で申請してください。（本制度の対象者：要介護（支援）認定を受けた者）
住宅改修 申請書【改修後】(2021年04月15日)[PDFファイル／94KB]
（受領委任払い）取り扱い事業者登録
事業者登録申請書(1)(2019年07月12日)[PDFファイル／138KB]
事業者登録申請書(2)(2019年07月12日)[PDFファイル／139KB]
(軽度者)福祉用具貸与例外給付
(軽度者)福祉用具貸与例外給付確認依頼(2021年02月01日)[Excelファイル／29KB]
短期入所サービス
短期入所サービス利用日数超過届(2021年04月15日)[PDFファイル／83KB]
添付書類として、下記書類の写しを提出してください。
- 第1表 居宅サービス計画書（1）
- 第2表 居宅サービス計画書（2）
- 第4表 サービス担当者会議の要点
また、超過予定日が確認できる書類
（第6表 サービス利用票（兼居宅サービス計画書）の写し）の提出もお願いします。
過誤申立てに関すること
請求明細の写し（誤ったものと正しいもの）を添付してください。
3日～20日提出分は「通常過誤」です。
同月過誤を希望される場合はご連絡ください。
申立事由コード一覧(2019年03月14日)[PDFファイル／277KB]
介護予防支援事業請求書(令和3年10月分から）
介護予防支援事業（予防ケアマネジメント）請求書 [PDFファイル／95KB]
介護予防支援事業（介護予防支援）請求書 [PDFファイル／93KB]
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定（更新）に関する申請書
次の申請書・様式に必要事項を記入し、介護保険係まで提出してください。
提出に際しては、「1．申請に係る提出書類一覧」をご確認のうえ、番号順に書類を整理するよう お願いします。
指定日
事業所の指定は、毎月1日付けの指定となります。
申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日です。
指定の有効期間
6年
申請書・様式
事業所指定(更新)申請書(様式第1号)[Wordファイル／17KB]
訪問型サービス事業者記載事項(付表1)[Wordファイル／61KB]
通所型サービス事業所記載事項(付表2)[Wordファイル／65KB]
勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)[Excelファイル／47KB]
管理者等の経歴書(参考様式2)[Wordファイル／41KB]
事務所の平面図(参考様式3)[Excelファイル／31KB]
苦情処理のための概要(参考様式4)[Wordファイル／29KB]
誓約書及び役員名簿(参考様式5)[Wordファイル／24KB]
事業費算定に関する届出書(別紙1)[Excelファイル／16KB]
事業費算定に関する届出書(別紙2)[Excelファイル／27KB]
届出書（変更・廃止・休止・再開）
令和４年１０月総合事業サービス単価
令和４年１０月改定 湯浅町総合事業サービス
湯浅町総合事業サービス単価一覧表（令和４年１０月） [Excelファイル／34KB]
地域密着型サービス事業所等指定
申請書・様式(2020年10月01日)[その他のファイル／762KB]
湯浅町介護用品（紙おむつ等）支給事業
湯浅町家族介護用品（紙おむつ等）申請書(2021年04月01日)[PDFファイル／75KB]
家族用品支給調査票(2022年03月15日) [PDFファイル／123KB]
介護保険 施設入所・退所連絡
湯浅町介護保険被保険者が、「介護保険施設」に入所もしくは退所をした場合、下記URLから連絡をしてください。
※Faxでの連絡も可能です。
・連絡入力フォームURL
https://logoform.jp/form/tUEU/73639＜外部リンク＞
・PDFデータ
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