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事業者向けページ(申請書様式等)

ページID:0003282 更新日:2022年1月11日更新 印刷ページ表示

申請様式

要介護(要支援)認定申請書

令和4年4月1日から申請書へ医療保険の記号番号等の記載が必要となります。

(要介護・要支援認定)新規申請・更新申請 [PDFファイル/128KB]

(要介護・要支援認定)区分変更申請 [PDFファイル/118KB]

認定情報提供の申し出

(要介護・要支援認定)情報提供申出書(2021年04月15日)[PDFファイル/131KB]

*郵送で申請する場合は、事前にお問合せください。
 返信用封筒とコピー代(実費)が必要です。

被保険者証等交付申請書

被保険者証等交付申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/72KB]

ケアプラン(居宅サービス計画)の作成依頼届出

居宅サービス計画書依頼(変更)届出書(2021年04月15日)[PDFファイル/90KB]

(償還払)住宅改修に関するサービス

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/93KB]

住宅改修理由書1・2[Excelファイル/86KB]

住宅改修写真貼り付け用紙[Excelファイル/21KB]

住宅改修承諾書[Excelファイル/30KB]

住宅改修委任状[Wordファイル/12KB]

(償還払)福祉用具に関するサービス

居宅介護福祉用具購入費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/90KB]

福祉用具委任状[Wordファイル/12KB]

(受領委任払い)住宅改修・福祉用具購入 2019年4月~

福祉用具購入 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/102KB]

新規・区分変更申請中のときは、償還払で申請してください。(本制度の対象者:要介護(支援)認定を受けた者)

福祉用具購入・住宅改修 事前同意書(2021年04月15日)[PDFファイル/96KB]

福祉用具購入申請書【購入後】(2021年04月15日)[PDFファイル/94KB]

住宅改修 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/104KB]

新規・区分変更申請中のときは、償還払で申請してください。(本制度の対象者:要介護(支援)認定を受けた者)

住宅改修 申請書【改修後】(2021年04月15日)[PDFファイル/94KB]

(受領委任払い)取り扱い事業者登録

事業者登録申請書(1)(2019年07月12日)[PDFファイル/138KB]

事業者登録申請書(2)(2019年07月12日)[PDFファイル/139KB]

(軽度者)福祉用具貸与例外給付

(軽度者)福祉用具貸与例外給付確認依頼(2021年02月01日)[Excelファイル/29KB]

短期入所サービス

短期入所サービス利用日数超過届(2021年04月15日)[PDFファイル/83KB]

 添付書類として、下記書類の写しを提出してください。

  • 第1表 居宅サービス計画書(1)
  • 第2表 居宅サービス計画書(2)
  • 第4表 サービス担当者会議の要点
    また、超過予定日が確認できる書類

(第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画書)の写し)の提出もお願いします。

過誤申立てに関すること

介護給付費過誤申立依頼書[PDFファイル/178KB]

 請求明細の写し(誤ったものと正しいもの)を添付してください。
 3日~20日提出分は「通常過誤」です。
 同月過誤を希望される場合はご連絡ください。

申立事由コード一覧(2019年03月14日)[PDFファイル/277KB]

介護予防支援事業請求書(令和3年10月分から)

介護予防支援事業(予防ケアマネジメント)請求書 [PDFファイル/95KB]

介護予防支援事業(介護予防支援)請求書 [PDFファイル/93KB]

 

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定(更新)に関する申請書

次の申請書・様式に必要事項を記入し、介護保険係まで提出してください。
提出に際しては、「1.申請に係る提出書類一覧」をご確認のうえ、番号順に書類を整理するよう お願いします。


指定日

事業所の指定は、毎月1日付けの指定となります。
申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日です。


指定の有効期間

6年


申請書・様式

申請に係る書類一覧[PDFファイル/72KB]

事業所指定(更新)申請書(様式第1号)[Wordファイル/17KB]

訪問型サービス事業者記載事項(付表1)[Wordファイル/61KB]

通所型サービス事業所記載事項(付表2)[Wordファイル/65KB]

勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)[Excelファイル/47KB]

管理者等の経歴書(参考様式2)[Wordファイル/41KB]

事務所の平面図(参考様式3)[Excelファイル/31KB]

苦情処理のための概要(参考様式4)[Wordファイル/29KB]

誓約書及び役員名簿(参考様式5)[Wordファイル/24KB]

事業費算定に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/16KB]

事業費算定に関する届出書(別紙2)[Excelファイル/27KB]


届出書(変更・廃止・休止・再開)

変更届出書[Wordファイル/16KB]

廃止・休止・再開届出書[Wordファイル/15KB]

 

令和4年10月総合事業サービス単価

令和4年10月改定 湯浅町総合事業サービス

湯浅町総合事業サービス単価一覧表(令和4年10月) [Excelファイル/34KB]

地域密着型サービス事業所等指定

申請書・様式(2020年10月01日)[その他のファイル/762KB]

 

湯浅町介護用品(紙おむつ等)支給事業

湯浅町家族介護用品(紙おむつ等)申請書(2021年04月01日)[PDFファイル/75KB]

家族用品支給調査票(2022年03月15日) [PDFファイル/123KB]

 

介護保険 施設入所・退所連絡

湯浅町介護保険被保険者が、「介護保険施設」に入所もしくは退所をした場合、下記URLから連絡をしてください。

※Faxでの連絡も可能です。

 ・連絡入力フォームURL

  https://logoform.jp/form/tUEU/73639<外部リンク>

 ・PDFデータ

  介護保険施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/51KB]

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