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事業者向けページ(申請書様式等)

ページID:0003282 更新日:2024年3月27日更新 印刷ページ表示

申請様式

     令和6年度介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書の届け出についてはこちら /soshiki/7/8258.html

  加算の届出についてはこちら/soshiki/7/8285.html

  協力医療機関連携加算についてはこちら/soshiki/7/8273.html

要介護(要支援)認定申請書

令和4年4月1日から申請書へ医療保険の記号番号等の記載が必要となります。

(要介護・要支援認定)新規申請・更新申請 [PDFファイル/128KB]

(要介護・要支援認定)区分変更申請 [PDFファイル/118KB]

認定情報提供の申し出

(要介護・要支援認定)情報提供申出書(2021年04月15日)[PDFファイル/131KB]

*郵送で申請する場合は、事前にお問合せください。
 返信用封筒とコピー代(実費)が必要です。

被保険者証等交付申請書

  被保険者証等交付申請書 [PDFファイル/71KB]

ケアプラン(居宅サービス計画)の作成依頼届出

  居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル/91KB]

(償還払)住宅改修・福祉用具購入に関する様式

住宅改修費・福祉用具購入費の全額を本人が負担し、申請により負担割合を除いた金額が湯浅町より支給されます。(各申請書・本人が支払ったことがわかる領収書・見積書・改修後写真・福祉用具のパンフレット等が必要です。)

・住宅改修を行う場合は施工前に町へ「住宅改修理由書1・2」「施工前の改修箇所の写真」「見積書」を提出してください。賃貸の場合は賃貸人から住宅改修承諾(住宅改修承諾書)を受けてください。

・福祉用具購入費の支給には「申請書」「見積書」「購入したい福祉用具のパンフレット等」が必要です。

     住宅改修理由書1・2[Excelファイル/86KB]

     住宅改修写真貼り付け用紙[Excelファイル/21KB]

     住宅改修承諾書(賃貸の場合のみ)[Excelファイル/30KB]

     居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/93KB]

     居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/90KB]

     本人以外の口座で受領する場合の委任状 [Wordファイル/13KB]

(受領委任払い)住宅改修・福祉用具購入 

本人が負担割合に応じた費用を負担し、町から事業者へ負担割合を除いた費用が支給します。(事前に町からの承認が必要です。)

新規・区分変更申請中のときは、償還払で申請してください。受領委任払いでの申請はできません。(本制度の対象者:要介護(支援)認定を受けた者)

購入・改修前 福祉用具購入 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/102KB]

       住宅改修 事前承認申請書(2021年04月15日)[PDFファイル/104KB]

       福祉用具購入・住宅改修 事前同意書(2021年04月15日)[PDFファイル/96KB]

購入・改修後 福祉用具購入申請書【購入後】(2021年04月15日)[PDFファイル/94KB]

       住宅改修 申請書【改修後】(2021年04月15日)[PDFファイル/94KB]

 

取り扱い事業者の登録が未登録の場合は登録が必要です。

       事業者登録申請書(1)(2019年07月12日)[PDFファイル/138KB]

       事業者登録申請書(2)(2019年07月12日)[PDFファイル/139KB]

 

(軽度者)福祉用具貸与例外給付

(軽度者)福祉用具貸与例外給付確認依頼(2021年02月01日)[Excelファイル/29KB]

短期入所の利用日数が介護認定の有効期間の半数を超える場合

 短期入所サービス利用日数超過届(2021年04月15日)[PDFファイル/83KB]

 添付書類として、下記書類の写しを提出してください。

  • 第1表 居宅サービス計画書(1)
  • 第2表 居宅サービス計画書(2)
  • 第4表 サービス担当者会議の要点また、超過予定日が確認できる書類
  • 第6表 サービス利用票(兼居宅サービス計画書)

 実際に超過するしないに関わらず、日数を超えることが見込まれる時は介護保険係へ連絡してください。

過誤申立て

  介護給付費過誤申立依頼書[PDFファイル/178KB]

 請求明細の写し(誤ったものと正しいもの)を添付してください。
 3日~20日提出分は「通常過誤」です。
 同月過誤を希望される場合はご連絡ください。

  申立事由コード一覧(2019年03月14日)[PDFファイル/277KB]

介護予防支援事業請求書(令和3年10月分から)

介護予防支援事業(予防ケアマネジメント)請求書 [PDFファイル/95KB]

介護予防支援事業(介護予防支援)請求書 [PDFファイル/93KB]

 

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定(更新)に関する申請書等

 次の申請書・様式に必要事項を記入し、介護保険係まで提出してください。

 提出に際しては、「1.申請に係る提出書類一覧」をご確認のうえ、番号順に書類を整理するよう お願いします。

指定日 

      事業所の指定は、毎月1日付けの指定となります。
      申請書の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日です。

指定の有効期間

      6年

申請書・様式

  申請に係る書類一覧[PDFファイル/72KB]

  事業所指定(更新)申請書(様式第1号)[Wordファイル/17KB]

  訪問型サービス事業者記載事項(付表1)[Wordファイル/61KB]

  通所型サービス事業所記載事項(付表2)[Wordファイル/65KB]

  勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)[Excelファイル/47KB]

  管理者等の経歴書(参考様式2)[Wordファイル/41KB]

  事務所の平面図(参考様式3)[Excelファイル/31KB]

  苦情処理のための概要(参考様式4)[Wordファイル/29KB]

  誓約書及び役員名簿(参考様式5)[Wordファイル/24KB]

  事業費算定に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/16KB]

  事業費算定に関する届出書(別紙2)[Excelファイル/27KB]

 

届出書(変更・廃止・休止・再開)

  変更届出書[Wordファイル/16KB]

  廃止・休止・再開届出書[Wordファイル/15KB]

総合事業サービス単価表

  湯浅町総合事業サービス単価一覧表(令和4年10月) [Excelファイル/34KB]

 

  このURLからCSVデータをダウンロードできます。https://logoform.jp/form/tUEU/536647<外部リンク>

地域密着型サービス事業所等指定

申請書・様式(2020年10月01日)[その他のファイル/762KB]

 

湯浅町介護用品(紙おむつ等)支給事業

湯浅町家族介護用品(紙おむつ等)申請書(2021年04月01日)[PDFファイル/75KB]

家族用品支給調査票(2022年03月15日) [PDFファイル/123KB]

 

介護保険 施設入所・退所連絡

湯浅町介護保険被保険者が、「介護保険施設」に入所もしくは退所をした場合、下記URLから連絡をしてください。

※Faxでの連絡も可能です。

 ・連絡入力フォームURL

  https://logoform.jp/form/tUEU/73639<外部リンク>

 ・PDFデータ

  介護保険施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/51KB]

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